وبلاگ دانشجویان پزشکی ورودی ۹۰ سبزوار

وبلاگ دانشجویان پزشکی ورودی ۹۰ سبزوار

دانشجویان پزشکی دانشگاه علوم پزشکی سبزوار
وبلاگ دانشجویان پزشکی ورودی ۹۰ سبزوار

وبلاگ دانشجویان پزشکی ورودی ۹۰ سبزوار

دانشجویان پزشکی دانشگاه علوم پزشکی سبزوار

جراحی تومور های(آدنوم) هیپوفیز

درمان جراحی تومور های ( آدنوما ) هیپوفیز

روش دستیابی انتخابی در ناحیه سلا تورسیکا ( زین ترکی ) بستگی به نتایج ارزیابی نورورادیولوژیک دارد. رادیوگرافی های ساده باید شامل نماهای اختصاصی سلا و توموگرام های رخ .و نیمرخ باشند تا توجه خاص به ارتباطات تشریحی سینوس اسفنوئید و سلا ، درجه پرهوایی سینوس اسفنوئید و هر گونه نامنظمی و عدم قرینگی صورت پذیرد . امروزه سی تی اسکن جمجمه و ام آر آی جایگزین توموگرافی شده است و خیلی بهتر از یک انسفالوتوموگرام می تواند وسعت تومور هیپوفیز و دست اندازی آن به جهات مختلف و درگیری المان های مغزی - عروقی مختلف را مشخص نماید . آنژیو گرافی کاروتید نیز می تواند اطلاعاتی در مورد جهت رشد تومور و درگیری احتمالی المان های عروقی به ما بدهد . این روش تشخیصی گاهی در هنگام درمان جراحی تومورهای مذکور ضرورت پیدا می کند . آنژیوگرافی همچنین در تشخیص این تومورها از ضایعات عروقی ( مانند آنوریسم حلقه ویلیس) می تواند کمک نماید . آنوریسم های فوق الذکر می توانند موجب تخریب وسیع در ناحیه زین ترکی شوند و ظاهر یک تومور هیپوفیز را تقلید نمایند .

بطور کلی دو روش عمده ای که در درمان جراحی تومورهای این منطقه مورد استفاده قرار می گیرند عبارتند از :

- روش ترانس کرانیال

- روش ترانس اسفنوئیدال

در مورد مناسب ترین راه دستیابی به ناحیه زین ترکی ، عقاید و نظرات مختلفی وجود دارد ولی بطور کلی روش ترانس اسفنوئیدال برای تومورهای داخل سلا و یا آنهایی که گسترش سوپراسلار زیاد نداشته باشند و نیز تومورهایی که گسترش به بخش های لاترال ندارند توصیه می گردد . روش دستیابی ترانس اسفنوئید ساده تر بوده و احتمالا با خطرات کمتری نیز همراه خواهد بود . این روش از طرف بیمار نیز ممکن است بیشتر مورد قبول واقع شود لکن باید توجه داشت که اصول علمی و اخلاقی مهمتر از این موارد است و انتخاب درست روش درمانی برای جراحی این تومورها از اهمیت بالایی برخوردار می باشد . استفاده از روش ترکیبی ( ترانس کرانیال و ترانس اسفنوئیدال ) در یک بیماربا آدنومای هیپوفیز کوچگ تا متوسط ، بندرت اندیکاسیون پیدا می کند و جراح باید در صورتی که امکان درمان کامل این تومورها با روش ترانس اسفنوئیدال میسر نباشد ، فقط اقدام به جراحی ترانس کرانیال نماید تا دو عمل جراحی به بیمار تحمیل نشود . در مواردی که تخریب استخوانی وسیع قاعده جمجمه توسط تومور مشخص شده باشد و جراحی ضایعه از پایین را غیر ممکن نماید ، انتخاب روش درمانی صحیح آسانتر خواهد بود . تومورهای با گسترش سوپراسلار و پاراسلار ممکن است با روش ترانس اسفنوئیدال عمل شوند ولی همواره نتایج جراحی کامل و رضایتبخش نخواهد بود . در روش ترانس اسفنوئیدال جراح باید سعی در حفظ مخاط بینی نماید . این امر در جلوگیری از عوارضی نظیر رینوپاتی آتروفیک موثر خواهد بود . سوراخ شدگی سپتوم نیز از موارد دیگری است که جراح باید از آن اجتناب نماید .

روش ترانس کرانیال اینترادورال : در این روش که بصورت ساب فرونتال و یا پتریونال به فضای داخل جمجمه و نیز قاعده جمجمه دسترسی پیدا می کنیم می توانیم در غالب موارد اقدام به درمان کامل تومور هیپوفیز نمائیم . البته باید توجه داشت که گاهی کیاسما بصورت پره فیکس قرار می گیرد و انتخاب روش ترانس اسفنوئیدال ارجح خواهد بود . در روش ترانس کرانیال کرانیوتومی در ناحیه فرونتال یا پتریونال انجام می گردد ، دورا بصورت ترانسورس باز شده و پس از تخلیه مقداری مایع مغزی نخاعی و باز نمودن لایه های آراکنوئیدی دسترسی به اعصاب اپتیک دو طرف ، اعصاب الفکتوری و شریان های کاروتید و بافت تومورال امکان پذیر می شود .قدم بعدی کم کردن حجم تومور پس از کوآگوله کردن و باز نمودن دیافراگما سلا می باشد . در این مرحله با استفاده از کوتر بای پولار اقدام به کوآگوله نمودن عروق وارد شده به تومور می کنیم . جراح باید قادر باشد که تومور را در مرحله ای از عمل و پس از آزاد نمودن از المان های عروقی و نورال به حرکت در آورده و بطور کامل تخلیه نماید . کشیدن های با قدرت زیاد می تواند سبب پارگی غیر قابل کنترل عروق خونی در ناحیه هیپوتالاموس و یا شریان بازیلر گردد که با ایجاد مخاطرات شدید و ضایعات غیر قابل برگشت برای بیمار توام خواهد بود . در موارد مشکوک که احساس می کنیم تومور در تماس با هیپو تالاموس است و نمی توانیم آن را از هیپو تالاموس جدا نمائیم باید سعی نمائیم تا ساقه هیپوفیز را در هیپوتالاموس مشخص نمائیم ، سپس آن را تا ناحیه سلا تعقیب نموده ، نسج سالم هیپوفیز را از تومور جدا کنیم . این عمل می تواند از کشش نامطلوب بر هیپوفیز که خود ممکن است موجب اختلالات شدید غددی و متابولیکی گردد جلوگیری نماید . لازم به تذکر است که پس از باز نمودن دورا ، تمام مراحل جراحی با استفاد ه از میکروسکپ میسر خواهد بود .

روش ترانس اسفنوئیدال : این روش بهترین روش برای تومورهای سلایی است که بطور وسیعی سینوس پر هوای اسفنوئید را مورد تهاجم قرار داده اند .

سه روش برای دستیابی به سینوس اسفنوئید وجود دارد که عبارتند از :

- روش اندونازال مستقیم

- ایجاد یک تونل ساب موکوزال از طریق انسیزیون در موکوس قدامی

- روش ساب لابیال

به نظر اکثر جراحان روش مستقیم اندو نازال که از طریق nostril انجام می شود ، ارجح است . در این روش که دید خوبی نیز برای جراح فراهم می کند با استفاده از یک اسپکولوم نازال و میکروسکپ ، اقدام به انفیلتره نمودن موکوس روی حد فاصل سپتوم خلفی و روستروم اسفنوئید با استفاده از لیدوکائین 25/0% با اپی نفرین 400000/1 می کنیم . یک برش خطی در موکوس و سپتوم خلفی ایجاد می شود . پس از انحراف در سپتوم شکسته شده ، موکوس طرف مقابل روی روستروم بلند شده و کشیده می شود . سپس با استفاده از یک اسپکولوم خودکار بینی اقدام به باز نمودن سینوس اسفنوئید از خط وسط می نمائیم . انحراف از خط وسط می تواند مخاطراتی را برای بیمار ایجاد نماید که بیشتر از همه مربوط به درگیر شدن در سینوس کاورنوز ، شریان کاروتید و یا کانال اپتیک می باشد . با باز نمودن سقف سینوس اسفنوئید و دسترسی به سلا تورسیکا ، تومور مشخص می گردد . دورا بصورت صلیبی باز می شود و تومور تخلیه می گردد . اقدامات لازمه در هنگام خاتمه جراحی شامل Packing بینی نیز باید انجام شود تا از ایجاد عوارضی نظیر نشت مایع مغزی نخاعی و مننژیت جلوگیری گردد .

در بیمارانی که nostril کوچکی دارند و روش اندونازال مستقیم نتواند دید میکروسکپی خوبی برای جراح ایجاد نماید ، جراح قادر خواهد بود تا از روش ساب لابیال استفاده نماید .

امروزه در برخی از مراکز جراحی اعصاب روش ترکیبی ترانس اسفنوئیدال میکروسکپیک – آندوسکوپیک مورد استفاده قرار می گیرد. در این روش دستیابی خوبی به قسمت های لاترال تومور نیز ایجاد می شودو نسب به روش ترانس اسفنوئید میکروسکپیک ارجح خواهد بود .

بهترین نتیجه و کمترین عارضه هنگامی بدست می آیدکه انتخاب بیمارو روش جراحی اتخاذ شده به درستی صورت گرفته باشد .

باید توجه داشت که درمان بیماران مبتلا به آدنوم هیپوفیز فقط جراحی نمی باشد . بسیاری از بیماران بویژه آنهایی که مبتلا به پرولاکتینوما هستند با روش طبی قابل کنترل می باشند . همچنین باید در نظر داشت که در غالب موارد پس از جراحی ، انجام آزمایشات تشخیصی ( بویژه قند خون و آزمایشات هورمونی ) و گاهی پریمتری های سریال نیز ضرورت دارد . ادامه درمان طبی نیز در برخی از موارد پس از جراحی ادامه خواهد یافت .

دکتر ثمینی

http://adenoma.blogfa.com/

نظرات 0 + ارسال نظر
برای نمایش آواتار خود در این وبلاگ در سایت Gravatar.com ثبت نام کنید. (راهنما)
ایمیل شما بعد از ثبت نمایش داده نخواهد شد