جراحی تومور های(آدنوم) هیپوفیز

درمان جراحی تومور های ( آدنوما ) هیپوفیز

روش دستیابی انتخابی در ناحیه سلا تورسیکا ( زین ترکی ) بستگی به نتایج ارزیابی نورورادیولوژیک دارد. رادیوگرافی های ساده باید شامل نماهای اختصاصی سلا و توموگرام های رخ .و نیمرخ باشند تا توجه خاص به ارتباطات تشریحی سینوس اسفنوئید و سلا ، درجه پرهوایی سینوس اسفنوئید و هر گونه نامنظمی و عدم قرینگی صورت پذیرد . امروزه سی تی اسکن جمجمه و ام آر آی جایگزین توموگرافی شده است و خیلی بهتر از یک انسفالوتوموگرام می تواند وسعت تومور هیپوفیز و دست اندازی آن به جهات مختلف و درگیری المان های مغزی - عروقی مختلف را مشخص نماید . آنژیو گرافی کاروتید نیز می تواند اطلاعاتی در مورد جهت رشد تومور و درگیری احتمالی المان های عروقی به ما بدهد . این روش تشخیصی گاهی در هنگام درمان جراحی تومورهای مذکور ضرورت پیدا می کند . آنژیوگرافی همچنین در تشخیص این تومورها از ضایعات عروقی ( مانند آنوریسم حلقه ویلیس) می تواند کمک نماید . آنوریسم های فوق الذکر می توانند موجب تخریب وسیع در ناحیه زین ترکی شوند و ظاهر یک تومور هیپوفیز را تقلید نمایند .

بطور کلی دو روش عمده ای که در درمان جراحی تومورهای این منطقه مورد استفاده قرار می گیرند عبارتند از :

- روش ترانس کرانیال

- روش ترانس اسفنوئیدال

در مورد مناسب ترین راه دستیابی به ناحیه زین ترکی ، عقاید و نظرات مختلفی وجود دارد ولی بطور کلی روش ترانس اسفنوئیدال برای تومورهای داخل سلا و یا آنهایی که گسترش سوپراسلار زیاد نداشته باشند و نیز تومورهایی که گسترش به بخش های لاترال ندارند توصیه می گردد . روش دستیابی ترانس اسفنوئید ساده تر بوده و احتمالا با خطرات کمتری نیز همراه خواهد بود . این روش از طرف بیمار نیز ممکن است بیشتر مورد قبول واقع شود لکن باید توجه داشت که اصول علمی و اخلاقی مهمتر از این موارد است و انتخاب درست روش درمانی برای جراحی این تومورها از اهمیت بالایی برخوردار می باشد . استفاده از روش ترکیبی ( ترانس کرانیال و ترانس اسفنوئیدال ) در یک بیماربا آدنومای هیپوفیز کوچگ تا متوسط ، بندرت اندیکاسیون پیدا می کند و جراح باید در صورتی که امکان درمان کامل این تومورها با روش ترانس اسفنوئیدال میسر نباشد ، فقط اقدام به جراحی ترانس کرانیال نماید تا دو عمل جراحی به بیمار تحمیل نشود . در مواردی که تخریب استخوانی وسیع قاعده جمجمه توسط تومور مشخص شده باشد و جراحی ضایعه از پایین را غیر ممکن نماید ، انتخاب روش درمانی صحیح آسانتر خواهد بود . تومورهای با گسترش سوپراسلار و پاراسلار ممکن است با روش ترانس اسفنوئیدال عمل شوند ولی همواره نتایج جراحی کامل و رضایتبخش نخواهد بود . در روش ترانس اسفنوئیدال جراح باید سعی در حفظ مخاط بینی نماید . این امر در جلوگیری از عوارضی نظیر رینوپاتی آتروفیک موثر خواهد بود . سوراخ شدگی سپتوم نیز از موارد دیگری است که جراح باید از آن اجتناب نماید .

روش ترانس کرانیال اینترادورال : در این روش که بصورت ساب فرونتال و یا پتریونال به فضای داخل جمجمه و نیز قاعده جمجمه دسترسی پیدا می کنیم می توانیم در غالب موارد اقدام به درمان کامل تومور هیپوفیز نمائیم . البته باید توجه داشت که گاهی کیاسما بصورت پره فیکس قرار می گیرد و انتخاب روش ترانس اسفنوئیدال ارجح خواهد بود . در روش ترانس کرانیال کرانیوتومی در ناحیه فرونتال یا پتریونال انجام می گردد ، دورا بصورت ترانسورس باز شده و پس از تخلیه مقداری مایع مغزی نخاعی و باز نمودن لایه های آراکنوئیدی دسترسی به اعصاب اپتیک دو طرف ، اعصاب الفکتوری و شریان های کاروتید و بافت تومورال امکان پذیر می شود .قدم بعدی کم کردن حجم تومور پس از کوآگوله کردن و باز نمودن دیافراگما سلا می باشد . در این مرحله با استفاده از کوتر بای پولار اقدام به کوآگوله نمودن عروق وارد شده به تومور می کنیم . جراح باید قادر باشد که تومور را در مرحله ای از عمل و پس از آزاد نمودن از المان های عروقی و نورال به حرکت در آورده و بطور کامل تخلیه نماید . کشیدن های با قدرت زیاد می تواند سبب پارگی غیر قابل کنترل عروق خونی در ناحیه هیپوتالاموس و یا شریان بازیلر گردد که با ایجاد مخاطرات شدید و ضایعات غیر قابل برگشت برای بیمار توام خواهد بود . در موارد مشکوک که احساس می کنیم تومور در تماس با هیپو تالاموس است و نمی توانیم آن را از هیپو تالاموس جدا نمائیم باید سعی نمائیم تا ساقه هیپوفیز را در هیپوتالاموس مشخص نمائیم ، سپس آن را تا ناحیه سلا تعقیب نموده ، نسج سالم هیپوفیز را از تومور جدا کنیم . این عمل می تواند از کشش نامطلوب بر هیپوفیز که خود ممکن است موجب اختلالات شدید غددی و متابولیکی گردد جلوگیری نماید . لازم به تذکر است که پس از باز نمودن دورا ، تمام مراحل جراحی با استفاد ه از میکروسکپ میسر خواهد بود .

روش ترانس اسفنوئیدال : این روش بهترین روش برای تومورهای سلایی است که بطور وسیعی سینوس پر هوای اسفنوئید را مورد تهاجم قرار داده اند .

سه روش برای دستیابی به سینوس اسفنوئید وجود دارد که عبارتند از :

- روش اندونازال مستقیم

- ایجاد یک تونل ساب موکوزال از طریق انسیزیون در موکوس قدامی

- روش ساب لابیال

به نظر اکثر جراحان روش مستقیم اندو نازال که از طریق nostril انجام می شود ، ارجح است . در این روش که دید خوبی نیز برای جراح فراهم می کند با استفاده از یک اسپکولوم نازال و میکروسکپ ، اقدام به انفیلتره نمودن موکوس روی حد فاصل سپتوم خلفی و روستروم اسفنوئید با استفاده از لیدوکائین 25/0% با اپی نفرین 400000/1 می کنیم . یک برش خطی در موکوس و سپتوم خلفی ایجاد می شود . پس از انحراف در سپتوم شکسته شده ، موکوس طرف مقابل روی روستروم بلند شده و کشیده می شود . سپس با استفاده از یک اسپکولوم خودکار بینی اقدام به باز نمودن سینوس اسفنوئید از خط وسط می نمائیم . انحراف از خط وسط می تواند مخاطراتی را برای بیمار ایجاد نماید که بیشتر از همه مربوط به درگیر شدن در سینوس کاورنوز ، شریان کاروتید و یا کانال اپتیک می باشد . با باز نمودن سقف سینوس اسفنوئید و دسترسی به سلا تورسیکا ، تومور مشخص می گردد . دورا بصورت صلیبی باز می شود و تومور تخلیه می گردد . اقدامات لازمه در هنگام خاتمه جراحی شامل Packing بینی نیز باید انجام شود تا از ایجاد عوارضی نظیر نشت مایع مغزی نخاعی و مننژیت جلوگیری گردد .

در بیمارانی که nostril کوچکی دارند و روش اندونازال مستقیم نتواند دید میکروسکپی خوبی برای جراح ایجاد نماید ، جراح قادر خواهد بود تا از روش ساب لابیال استفاده نماید .

امروزه در برخی از مراکز جراحی اعصاب روش ترکیبی ترانس اسفنوئیدال میکروسکپیک – آندوسکوپیک مورد استفاده قرار می گیرد. در این روش دستیابی خوبی به قسمت های لاترال تومور نیز ایجاد می شودو نسب به روش ترانس اسفنوئید میکروسکپیک ارجح خواهد بود .

بهترین نتیجه و کمترین عارضه هنگامی بدست می آیدکه انتخاب بیمارو روش جراحی اتخاذ شده به درستی صورت گرفته باشد .

باید توجه داشت که درمان بیماران مبتلا به آدنوم هیپوفیز فقط جراحی نمی باشد . بسیاری از بیماران بویژه آنهایی که مبتلا به پرولاکتینوما هستند با روش طبی قابل کنترل می باشند . همچنین باید در نظر داشت که در غالب موارد پس از جراحی ، انجام آزمایشات تشخیصی ( بویژه قند خون و آزمایشات هورمونی ) و گاهی پریمتری های سریال نیز ضرورت دارد . ادامه درمان طبی نیز در برخی از موارد پس از جراحی ادامه خواهد یافت .

دکتر ثمینی

http://adenoma.blogfa.com/