لیشمانیوز جلدی(سالک)

لیشمانیوز

(منبع : مرکز تحقیقات بیماری های عفونی دانشگاه علوم پزشکی گلستان)

لیشمانیوز یا سالک یکی از بیماریهای انگلی شایع در مناطق گرمسیری و نیمه گرمسیری جهان بوده وتهدیدی برای سلامت عمومی محسوب می شـود. انواع این بیماری بصورت ضایعات پوستی ( سالک ) و احشایی ( کالازار ) بروز می کند .

نوع جلدی به دو شکل اصلی خشک ( شهری ) و مرطوب ( روستایی ) مشاهده می شود . سازمان جهانی بهداشت بیماری لیشمانیوز را در ردیف شش بیماری مهم انگلی مناطق گرمسیری دنیا معرفی کرده است . طبق آمار ارائه شده در سال 1378 از طرف اداره کل پیشگیری و مبارزه با بیماریهای وزارت بهداشت درمان و آمـوزش پزشکـــی میزان بروز لیشمانیوز جلدی در ایران 30 نفر در هر 000/100 نفر می باشد. سالک یکی از مهمترین بیماریهای پوستی مشترک بین انسان و حیوان است که توسط گزش پشه خاکی به انسان منتقل می شود . این بیماری به دلیل شیوع فراوان و انتشار و پراکندگی در نقاط مختلف کشور ( نوع جلد ی ) و به دلیل وجود مرگ و میر بالا در صورت عدم درمان به موقع ( نوع احشایی ) دارا ی اهمیت فراوان می باشد .

ضایعات سالک ممکن است به یکی از اشکال زیر دیده شود :

1 – شکل خشک 2 – شکل مرطوب

1 – شکل خشک

این شکل بیماری دارای 4 مرحله می باشد:

1-پاپول بی درد ،2- مرحله زخم و دلمه ، 3-شروع بهبودی ، 4-بهبودی کامل و به جای ماندن جوشگاه( جای زخم).

پس از گذشت دوره کمون در محل گزش پشه پاپول سرخ رنگی ظاهر می شود این پپاول نرم و بی درد است و در اثر فشار محو نمی شود . گاه خارش مختصری دارد . پس از گذشت چند هفته یا چند ماه پاپول فعال شده ،‌ضایعه بزرگتر شده و اطراف آن را هاله قرمز رنگی فرا می گیرد و کم کم بر اثر تجمع سلولها در آن قطعه, ضایعه سفت می شود . پس از گذشت 2 تا 3 ماه پاپول بصورت دانه ای سرخ و برجسته با سطحی صاف و شفاف و قوامی نرم در می آید . در این هنگام گاه در روی آن فرورفتگی به عمق یک میلیمتر که ته آن پوسته پوسته است دیده می شود . بتدریج سطح این دانه نرم می شود و مایع سروزی ترشح م ی کند و بالاخره ضایعه بصورت زخمی باز در می آید . زخم محدود ه ای مشخص و حاشیه ا ی نامنظم و برجسته دارد . که روی آن را دلمه ای کثیف و قهوه ای رنگ پوشانده است .

اگر دلمه کنده شود کف زخم فرورفته است ، اطراف زخم دارا ی هاله ای صورت ی رنگ که در مقایسه با بافتها ی اطراف و زیر آن سفت به نظر می رسد . ضایعه بی درد و گاهی دارای خارش خفیف است . هر چه تعداد ضایعات بیشتر باشد اندازه زخمها کوچکتر و بهبودی آنها سریعتر است . بهبود ی زخم بتدریج از مرکز زخم شروع شده و دلمه شروع به خشک شدن می کند و پس از گذشت 12 – 6 ماه و گاه بیشتر ضایعه کاملاً بهبود می یابد و اثر آن به صورت جوشگاهی فرو رفته با حدودی کاملاً مشخص و حاشیه ای نامنظم باقی می ماند .

2 – شکل مرطوب :

این شکل نیز دارا ی همان چهار مرحله سالک خشک می باشد ولی تظاهرات بالینی آن تفاوتهایی به شرح زیر دارند . پس از طی دوره کمون ( چند هفته تا چند ماه ) ضایعه بصورت جوش همراه با التهاب ی حاد ظاهر می شود . پس از دو هفته زخمی شده که بسرعت بزرگ و دور آن پر خون می شود . زیر لبه زخم خالی است و لبه زخم دارای تضاریس و چرک زیاد است . جوش خوردن زخم از وسط و اطراف همزمان اتفاق می افتد و بطور معمول زخم ظرف مدت 6 – 4 ماه پس از شروع آن به کلی خوب می شود و به ندرت در حالتهای عادی بیش از 8 ماه طول می کشد .

راههای سرایت بیمار ی :

1 – انسان به انسان

2 – حیوان به حیوان

3 – حیوان به انسان و بالعکس

راهها ی دیگر انتقال ممکن است تماس جنسی ، انتقال خون ، مادرزادی از طریق جفت و یا آلودگی مخاط چشم و یا زخمهای باز با مواد آلوده مانند ترشح زخم یا مخاط بینی انسان و یا حیوان مبتلا به لیشمانیوز احشایی باشد . حیوانات گوشتخوار ممکن است با خوردن لاشه حیوان آلوده مبتلا شوند .

مخزن بیماری :

در نوع شهری یا خشک ( Anthropnotic ) مخزن بیماری در درجه اول انسان بوده ولی سگ هم بطور اتفاقی به بیماری مبتلا می گردد . کانون اصلی این بیماری در ایران شهرها ی مشهد ، اصفهان ، نیشابور ، شیراز و بم است . در لیشمانیوز جلد ی نوع روستایی یا مرطوب ( Zoonotic catanrous ceishmaniasis ) مخزن بیمار ی عمدتاً جوندگان بوده که مهمترین آنان در ایران موش صحرایی رومبومیس اوپیموس ( در اصفهان ) از خانواده ژربیل ها می باشد . جوندگان دیگری نیز بعنوان مخزن لیشمانیوز جلدی نوع روستایی در ایران مورد بررسی و تأیید قرار گرفته اند که از آنجمله مریونس لیبیکوس در شهرستان نطنز استان اصفهان ،‌ مریوس هوریانه در سیستان و بلوچستان و تاتراایندیکا در خوزستان ( Tatera indica ) انسان بطور تصادفی در چرخه نوع روستایی قرار می گیرد .

دوره کمون :

دوره کمون در سالک بسته به نوع بیماری متفاوت است . در لیشمانیوز جلدی نوع مرطوب ( روستایی ) دوره کمون کوتاهتر ( 4 – 1 ) هفته ولی در لیشمانیوز جلدی نوع خشک ( شهری ) این دوره طولانی تر و بطور معمول ( 2 تا 8 ماه ) گاهی 1 – 2 سال می باشد .

لیشمانیوز احشایی ( کالاآزار ) نیز از چند هفته تا چند ماه و گاهی تا یکسال می باشد .

علائم بالینی در بیماری سالک کالاآزار :

استقرار بیمار ی معمولاً مخفیانه و بدون علائم مشخصی صورت می گیرد و به کند ی پیشرفت می کند . تظاهرات آن با تب نامنظم و مواج تا 40 درجه سانتیگراد و بیقراری ، درد ناحیه طحال ، سرفه و کم شدن وزن بدن ، بزرگی طحال و کبد و در نتیجه بزرگ شدن شکم بیمار ، کم خونی و کم شدن تعداد عناصر سلولهای خونی ( گلبولها ی قرمز ، سفید و پلاکت ها ) ورم صورت و دستها و پاها دیده می شود .

در مواردی رنگ پوست بیمار برنزه و تیره می شود که برخی دلیل نامگذاری بیماری را به مرض سیاه ( کالاآزار ) بهمین دلیل می دانند و برخی نیز به دلیل مرگ و میر زیاد بر اثر بیماری برا ی پذیرش سایر عفونت ها شده و اگر تشخیص و درمان بموقع انجام نگیرد موجب مرگ بیمار می گردد .

روشهای پیشگیری و کنترل لیشمانیوز :

1 – کشف موارد بصورت اکتیو و پاسو

2 – درمان به موقع بیماران

3 – درمان سگها ی خانگی آلوده با گلوگانتیم و اتلاف سگهای ولگرد و مبارزه با جوندگان صحرایی

4 – محافظت ها ی شخصی با استفاده از پشه بند و توری های ریز بافت و پوشیدن لباسهای آستین بلند و یا شلوارهای بلند .

–5 بهساز ی محیط و جمع آور ی زباله ها و بخصوص مصالح ساختمانی که محلهای مناسب برای استراحت پشه خاکی ها است.

درمان بیماری سالک در موارد زیر توصیه می شود :

1 – کسانیکه ضایعات زخم ی بزرگتر از 3 سانتیمتر دارند .

2 – کسانیکه ضایعات متعدد اولسراتیو دارند .

3 – اگر ضایعات در مناطق باز بدن باشد ( صورت ، پشت دست ، پشت پا ) بخصوص در نوع سالک شهری با هر تعداد و فرم برا ی جلوگیر ی از اپیدمی باید درمان انجام شود.

	سالک مرطوب (روستایی)	سالک خشک  (شهر ی )
دوره کمون	چند هفته تا چند ماه	2 تا 8 ماه و گاهی بیشتر
گونه انگل	تروپیکاماژور	تروپیکامینور
خصوصیات ضایعه	روی دست و پا و صورت ، پاپولها به وجود می آیند ، زخم و نکروز وسیعی ایجاد می کنند . تعداد زخمها به 30 عدد می رسد . تورم گره های لنفی و دانه های لیشمانیوزی در مسیر رگهای لنفی وجود دارد .	بیشتر روی صورت تعداد ضایعات کمتر و رشد آنها آهسته است . ضایعات پراکنده ثانوی خیلی نادر است .
فصل شیوع	شروع بیماری بیشتر در اواخر تابستان و اوایل پائیز	در تمام فصول
مخزن	جوندگان	انسان و سگ
مصونیت	مصونیت کامل در برابر هر دو نوع	احتمالاً مصونیت فقط در برابر خود دار .
گونه پشه ناقل در ایران	معمولاً فلبوتوموس پاپاتاسی	فلبوتوموس سرژانتی

اگر زخم در یک ناحیه پوشیده بوده و در معرض گزش مجدد پشه قرار نگرفته و منفرد غیر اولسراتیو باشد بخصوص در نوع روستایی بهتر است درمان صورت نگیرد و پانسمان آن با یک گاز استریل کافی است . در صورتیکه تعداد ضایعات محدود به 3 – 2 عدد بوده و این ضایعات در نزدیکی اعضای حیاتی بدن نباشد بهتر است تزریق موضعی صورت گیرد . هنگام تزریق موضع ی محل تزریق را با الکل کاملاً ضد عفونی کرده داخل زخم تزریق می کنیم و تا حد امکان بدون کشیدن سر سوزن در نقاط مختلف زخم تزریق صورت می گیرد تا زخم به حالت شفاف در آید . معمولاً تزریق موضعی هفته ای یکبار و حداکثر تا 2 سی سی می باشد . در ضایعات متعدد و اولسراتیو و ضایعات با فرم اسپروتریکوئید و فرمهای همراه با لنفادونوپاتی و فرم لوپوئید تزریق سیستمیک انجام می شود . دوز تزریق گلوکانتیم 60 ( بر حسب محلول 1500 میلی گرم ) و یا 20 ( بر حسب آنتیموان ) می باشد . تزریق عضلانی در یک نوبت که بهتر است بصورت منقسم در دو باسن تزریق گردد. امروزه درمان 20 روزه را ترجیح می دهند بعد از 20 روز درمان اگر بعد از حداقل 3 ماه بهبودی حاصل نشد فرم مقاوم محسوب می شود . در صورت عود ( فرم لوپوئید ) یا مقاومت انگل به درمان گلوکاتیم باید از ترکیب آمپول گلوکانتیم + قرص آلوپورینول ( 20 ) استفاده نمود .

در صورت وجود عفونت ثانویه می بایست از آنتی بیوتیک های سیستمیک استفاده شود .

همچنین توصیه می شود از دستکاری زخم اکیداً خودداری شود .

تزریق در خانمهای حامله کاربرد ندارد و توصیه می شود از سایر روشها با نظر متخصص پوست استفاده شود .

به بیماری که 20 روز متوالی درمان م ی شود توصیه می شود هفته ا ی یکبار آزمایشات LFT ، CBC ، BUN ، ECG را انجام دهد ( بخصوص در افراد مسن )

در صورتی که یکی از آنزیمهای آمینوترانسفراز از 5 برابر نرمال بیشتر شود و یا در صورت تغییرات ST و طولانی شدن QT بیش از 5/0 ثانیه و یا پیدایش آریتمی مشخص, دارو بایستی قطع شود . از آمفوتریپسین B و داروها ی ضد قارچ مثل فلوکونازول و همچنین از پماد موضعی پارامومایسین نیز استفاده می شود که هر یک با درصد ی موفقیت آمیز بوده است .